医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些

浙江律师网 www.zj64.net

  医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些在现实中，若发生了医疗事故的话，此时一般需要医院一方实际提供患者的住院病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证责任倒置，也就是由被告承担举证责任。那么，医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些?下面，我们将为您详细介绍。
  一、住院病历包括哪些内容
  根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历，二者应当标注页码。 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。
  二、住院病历是怎么分类的
  病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。1、从内容上说，病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。2、从保管形式上说，病历资料也分为两类。第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷：田某和北京某医院发生了医疗纠纷，但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历，使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定，更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等，法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。第二是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中，因为丢失患者病历而导致举证不能，被判赔偿患者近十万元。一般处理相关纠纷的时候，往往都是需要医疗机构一方实际提供患者的住院病历的。而要是觉得对方就住院病历进行造假的话，则可以申请进行司法鉴定。更多相关知识，您可以在线咨询的相关律师们。
  
  
  

·医疗事故鉴定的申请流程
      医疗事故鉴定的申请流程一、医疗事故鉴定的申请流程 1、申办范围 患者及家属认为医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，均可向医疗事故鉴定委员会申请医疗事故鉴定。 2、提交材料 申请医疗事故鉴定时，应提...

·医疗纠纷赔偿的的项目有哪些
      医疗纠纷赔偿的的项目有哪些？ 一、医疗事故所需赔偿项目 (一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 (二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计...

·医疗事故纠纷赔偿标准是怎样的
      医疗事故纠纷赔偿标准是怎样的 医疗事故纠纷赔偿标准 (一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。 (二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，...

·在我国医疗事故赔偿费用都？
      在我国医疗事故赔偿费用都有哪些 所谓医者仁心医务人员的主观意识就占据的因素太多了，所以任何一个行业的内部行业自律都是有与之相对应的法律法规来进行牵制的，就说是医院在给患者治疗伤病的过程当中发生的医疗事故，医疗事故一旦被确认了以后，患者家属自然就应该了解一下，在我国医疗事故赔偿费...

·医学生不能结婚的疾病有哪些
      医学上不能结婚的疾病有哪些什么是医学上认为不应当结婚的疾病，婚姻法没有规定。母婴保健法规定，男女在结婚登记时，应当持有婚前医学检查证明或医学鉴定证明。婚前医学检查包括严重遗传性疾病、指定传染病、有关精神病三类疾病的检查。经婚前医学检查，对患指定传染病在传染期间内或者有关精神病在发...

·职工的医疗保险可以自己买吗
      职工的医疗保险可以自己买吗目前，职工医保必须是要通过单位来缴纳的，个人无法自己交。对于个人来说，可以用灵活就业人员的身份来缴纳医疗保险。这样，大家的就医需求也可以得到一定的保障。不过，职工医保和灵活就业人员购买的医保会有所不同，政策待遇也有一定差异。二、医保断交一个月有什么影响1...

·非法行医民事责任是怎样的
      非法行医民事责任是怎样的进行医疗诊断活动是需要具备相应的资格，也就是要取得医疗机构执业许可证，否则的话就容易构成非法行医。非法行医需要承担的法律责任包括民事责任、行政责任以及刑事责任。那到底非法行医民事责任是怎样的呢？我们将在上文中为您做详细解答。一、非法行医民事责任是怎样的非法...

·发生医疗纠纷是先起诉还是先做鉴定
      发生医疗纠纷是先起诉还是先做鉴定第一，医疗纠纷案件可以分为两类，一类是医疗事故损害赔偿纠纷，另一类是医疗人身损害赔偿纠纷，即医疗事故之诉与医疗人身损害之诉，虽然这两类案件都与医疗行为有关，但前者是以构成医疗事故为前提，而后者则是不构成医疗事故的其它医疗过失行为，医疗事故损害赔偿纠...

·医疗损害责任官司中医务人员担责的规则原则
      医疗损害责任官司中医务人员担责的规则原则在公立医院与私立医院并存的环境下，医疗事故也频频发生。关于医院及医务人员是否应当承担医疗事故的赔偿责任这个问题，法律上也做出了解释。那么在医疗损害责任官司中，医务人员在什么情况下应当承担赔偿责任呢?为您解答。一、医疗损害责任官司医疗损害赔偿...

·如何确定医疗纠纷诉讼请求的项目 ?
      如何确定医疗纠纷诉讼请求的项目 ?一、如何确定医疗纠纷诉讼请求的项目 一般医疗损害赔偿纠纷诉讼请求的项目及额确定如下： 因就医治疗支出的费用以及因误工减少的收入包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，具体数额确定同医疗事故损害赔偿区别不同。...

·医疗事故技术鉴定时限有多久
      医疗事故技术鉴定时限有多久医疗事故技术鉴定不是医疗事故伤残鉴定，这是对发生在医疗诊疗过程中的损害行为作出定性。当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，相关机构也需要在规定的时间内作出鉴定结果。那么医疗事故技术鉴定时限是多久呢?我们一起在下文中进行了解。 (一)、一般情况下医疗事故技术鉴...