医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些

浙江律师网 www.zj64.net

  医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些在现实中，若发生了医疗事故的话，此时一般需要医院一方实际提供患者的住院病历，因为病历通常都是保管在医疗机构的，此时适用的是举证责任倒置，也就是由被告承担举证责任。那么，医疗机构病历管理规定住院病历的内容有哪些?下面，我们将为您详细介绍。
  一、住院病历包括哪些内容
  根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》的规定，医疗机构的病历包括门(急)诊病历和住院病历，二者应当标注页码。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见等。
  二、住院病历是怎么分类的
  病历资料是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。1、从内容上说，病历资料分两大类。客观病历资料和主观病历资料。客观病历资料是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。主观性病历资料指医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论提出的诊治意见等而记录的资料，多反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，一般包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等内容。2、从保管形式上说，病历资料也分为两类。第一是患者自行保管的病历资料。没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。笔者曾代理过这样一起纠纷：田某和北京某医院发生了医疗纠纷，但因为田某丢失了由其自行保管的门诊病历，使得其与医院之间是否存在医患关系无法确定，更无从认定医院的诊疗行为与田某目前的损害后果之间是否存在因果关系等，法院因田某举证不能而判决驳回其诉讼请求。第二是医院保管的病历资料。在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。北京大红门医院就曾在一起医疗纠纷诉讼中，因为丢失患者病历而导致举证不能，被判赔偿患者近十万元。一般处理相关纠纷的时候，往往都是需要医疗机构一方实际提供患者的住院病历的。而要是觉得对方就住院病历进行造假的话，则可以申请进行司法鉴定。更多相关知识，您可以在线咨询的相关律师们。

·医疗事故鉴定一般需要多长时间？
医疗事故鉴定一般需要多长时间？根据相关法律规定，做医疗事故鉴定的期限为7个工作日到30日。延伸补充：如何做医疗事故鉴定 1、医疗事故鉴定的时效时效为一年，自知道或者应当知道损害结果发生后一年。如患者死亡的，为死亡后一年内应当提出鉴定申请;如损害结果在多年后发...

·如何申请进行医疗事故鉴定?
?一、医疗事故鉴定的申请的提出如果发生医疗纠纷后，患者及其家属与医疗机构通过协商，共同委托医学会进行医疗事故鉴定的，则双方当事人可以共同到当地的卫生行政部门办理医疗事故鉴定的手续。到达医学会后，需要填写相关的表格、证明相互身份的证件等等。如果其中一方当事人不愿意，或者不能够一起到...

·医疗损害责任法的内容医生本来是救人于危难的白衣天使，本应
医疗损害责任法的内容医生本来是救人于危难的白衣天使，本应该成为病人的最好的良师益友，但是现在社会出现了一些缺少医德的医院，想从病人身上赚钱，导致了严重的医疗事故，所以我们在这里给您介绍一下关于医疗损害责任法的内容。我国还没有医疗损害责任法，因此医疗损害的法律规定只能在相关...

·最高人民法院关于医疗损害责任纠纷的规定
最高人民法院关于医疗损害责任纠纷的规定如今医疗损害纠纷案件日趋增多，常常是由于医务人员或者医务机构的过失导致受害人受到损害造成的，发生医疗事故之后相关的医务机构就要面临赔偿责任，那么具体处理这类纠纷的司法解释又是怎样规定的?接下来我们将为您介绍最高人民法院关于医疗损害责任纠纷...

·医疗损害责任技术鉴定流程是什么?
医疗损害责任技术鉴定流程是什么？老百姓在就医过程中如果不幸遭遇医疗事故，可以向医院提出索赔。具体到赔偿金额，双方可以通过做医疗损害责任技术鉴定来进行确定。那么医疗损害责任技术鉴定有什么特点？有哪些流程？下面让我们来听听我们的声音。一、医疗损害责任技术鉴定的特点 1、医疗...

·醉酒驾驶要自费医治吗
醉酒驾驶要自费医治吗？人们喝了酒之后开车，如果是饮酒过量，则会导致视野模糊，反应速度变慢，这种情况下很容易发生事故。除了对他人带来伤害外，车主本人多少也会受伤。而车主是上班族的话，会享受医疗保险等待遇，在看病就医的时候，符合条件的，可以报销。那么，醉酒驾驶要自费医治吗?下面我们一...

·医疗纠纷医院赔偿金额怎样计算？
医疗纠纷医院赔偿金额怎样计算？一、医疗纠纷医院赔偿金额 1、医疗费赔偿金额=已发生医疗费用(不含原发病医疗费用) 预期医疗费用 2、误工费赔偿金额=误工时间×收入标准(患者因误工减少的固定收入) 3、住院伙食补助费=住院时间×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食...

·医疗事故与医疗过失有什么区别
医疗事故与医疗过失有什么区别很多时候医疗事故都是因为医护人员在操作的过程中，违反了相关的操作规定，因为过失导致事故的发生。从这点上来看医疗事故就与医疗过失存在一定的相似之处，但确实也有很多人分不清楚医疗事故与医疗过失。针对这一情况，我们收集了有关资料，将在下文中告诉您医疗事故与医...

·医疗纠纷官司技巧包括哪些
医疗纠纷官司技巧包括哪些医疗纠纷官司技巧 1 ?、医疗纠纷的证据搜集患者一方要打赢官司，仍然要举出比较充分的证据。一般来说，下列证据是不可少的：（ ?1 ?）患方的身份及亲属关系证明患者身份证复印件，如患者死亡或不具有完全民事行为能力，则还需法定继承人或法定代理人(如配偶、...

·医疗过错认定环节应当考虑哪些方面的问题
医疗过错认定环节应当考虑哪些方面的问题医疗过错认定环节应当考虑以下哪些方面的问题 (一)医疗的合理性因素医疗行为的以下特点决定了医护人员的注意义务不可能有统一的判断标准。 1、医疗行为针对疾病而实施，是处于不断的变化中，对病症变化发生影响的是疾病本身的发展、人体所具备的...